Trầm Cảm Chủ Yếu

Hệ thống phân loại bệnh DSM-IV-TR (APA 2000) định nghĩa một giai đoạn trầm cảm chủ yếu khi có sự xuất hiện của ít nhất 5 trong số các triệu chứng sau, trong tối thiểu 2 tuần:

- Khí sắc trầm

- Giảm rõ rệt hứng thú và ưa thích trong hầu hết các hoạt động

- Giảm hoặc tăng cân đáng kể, tăng hay giảm khẩu vị

- Kích động về mặt cơ thể

- Mệt mỏi hoặc mất sinh lực

- Cảm thấy vô giá trị hoặc tội lỗi quá mức

- Giảm sút khả năng suy nghĩ, tập trung, hoặc không quyết đoán

- Kiệt sức và suy nhược rõ rệt.

Những người bị trầm cảm được đặc trưng bởi các vấn đề về cảm xúc, động cơ, sinh lí và nhận thức. Họ cảm thấy bản thân kém cỏi và không tìm được thích thú từ những hoạt động thường diễn ra. Họ thường không tích cực hoạt động tự giác, tốn nhiều thời gian nằm trên giường hoặc trốn tránh sự hợp tác của người khác. Hoạt động và ngôn ngữ của họ chậm rõ rêt. Nhìn chung, họ có cách nhìn tiêu cực về bản thân và bi quan về hiện tại cũng như tương lai. Họ thấy rằng việc thay đổi tình trạng của mình là nằm ngoài khả năng và vô vọng. Tuy không phải tất cả, nhưng ở một số người xuất hiện hành vi và ý tưởng tự sát. Những người trầm cảm thường thể hiện những suy nghĩ chậm chạp và lộn xộn, cũng như khó khăn trong việc ghi nhớ thông tin hoặc giải quyết vấn đề.

Khoảng 5% dân số mắc phải trầm cảm bênh lí trong một thời điểm bất kỳ; 17% trải qua trầm cảm chủ yếu trong một thời điểm nào đó của cuộc đời (Angst 1999). Khoảng một phần tư các cơn trầm cảm kéo dài dưới 1 tháng; hơn 50% qua đi trong vòng chưa đến 3 tháng. Có 25-30% người vẫn còn bị trầm cảm sau 1 năm kể từ khi bênh khởi phát, trong khi gần một phần tư vẫn còn trầm cảm cho đến tận 2 năm sau. Lứa tuổi điển hình mà đợt trầm cảm đầu tiên khởi phát là 24-29 tuổi. Phụ nữ có biểu hiện trầm cảm nhiều hơn nam giới ít nhất là 2 lần; tính theo cả cuộc đời, tỉ lê thường thấy ở phụ nữ là 26% so với 12% ở nam giới (Keller và cs.1984).

Nguyên nhân của trầm cảm chủ yếu

YẾU TỐ DI TRUYỀN

Mặc dù đã có một số bằng chứng phủ định, nhưng người ta vẫn luôn cho rằng yếu tố di truyền có ảnh hưởng đến nguy cơ bị trầm cảm. Chẳng hạn, McGuffin và cs. (1996) đã tìm ra rằng 46% các cặp sinh đôi cùng trứng cùng bị trầm cảm, trong khi ở các cặp sinh đôi khác trứng, tỉ lê này là 20%. Tương tự, Wender và cs. (1986) đã tiến hành một nghiên cứu trên 2 nhóm khách thể: Nhóm thứ nhất là họ hàng của những người con nuôi đã trưởng thành và từng bị trầm cảm. Thứ hai là nhóm con nuôi. Nghiên cứu được tiến hành trên cơ sở tìm hiểu các thông số về tuổi tác, tình trạng kinh tế – xã hội và khoảng thời gian những người con nuôi sống với mẹ ruột không bị trầm cảm. So sánh tỉ lê trầm cảm giữa hai nhóm, thấy rằng ở nhóm khách thể thứ nhất, tỉ lê bị trầm cảm nhiều gấp 8 lần và đã từng có ý định tự sát nhiều gấp 15 lần, so với họ hàng ruột của chính những người con nuôi này. Không thấy có sự khác biệt giữa các nhóm khi xét đến những mức độ trầm cảm nhẹ.

CƠ CHẾ SINH HỌC

Cả chất norepinephrine và serotonin đều được coi là nguyên nhân gây nên trầm cảm. Ban đầu, người ta đã nghĩ rằng sự giảm nồng độ của một trong 2 chất DTTK này có ảnh hưởng đến khí sắc. Ngày nay, quan niêm đơn giản này đã bị những dữ liệu gần đây phủ định. Có vẻ như khí sắc là kết quả của sự tương tác giữa serotonin và norepinephrine. Thậm chí nó có thể là kết quả của sự tương tác giữa hai chất này với các cơ quan khác của não. Ví dụ, Rampello và cs. (2000) đã giải thích rằng khí sắc là kết quả của sự không cân bằng giữa một số chất DTTK, bao gồm serotonin và norepinephrine, dopamine và acetylcholine. Có thể là serotonin đóng vai trò quá lớn trong việc kiểm soát các cơ quan khác nhau của não,và sự giảm chất này đã phá vỡ hoạt động trong các cơ quan này, dẫn đến trầm cảm. Khu vực não có liên quan chủ yếu đến trầm cảm là hệ viền. Theo mô hình tâm sinh học (psychobiological), các quá trình này xảy ra do tác động của cả các yếu tố tâm lí – xã hội lẫn yếu tố di truyền; do đó, nó đòi hỏi mức độ quan tâm thích đáng của mỗi lĩnh vực, trước khi một giai đoạn trầm cảm diễn ra.

YẾU TỐ VĂN HOÁ – XÃ HỘI

Những sang chấn tâm lí – xã hội đã góp phần làm tăng nguy cơ trầm cảm. Tỉ lê trầm cảm thường thấy tương đối cao ở người nghèo, dân tộc thiểu số và những người có nguồn trợ cấp xã hội ít ỏi (Jenkins và cs. 1998). Ở rất nhiều người, một số yếu tố kết hợp với nhau, khiến cho trầm cảm đặc biệt dễ xảy ra. Năm 1978, Brown và Harris đã tiến hành nghiên cứu trên những phụ nữ thuộc tầng lớp lao động. Một nhóm bao gồm những người có tới 3 con nhỏ hoặc nhiều hơn, thiếu một người bạn gái thân thiết để tâm tình, không có nghề nghiêp bên ngoài và mồ côi cha từ khi còn rất nhỏ. Nhóm còn lại cũng là những phụ nữ thuộc tầng lớp lao động nhưng có hoàn cảnh ngược lại. Kết quả cho thấy những phụ nữ ở nhóm thứ nhất có khả năng bị trầm cảm cao hơn so với nhóm thứ hai. Những cá nhân túng thiếu về mặt kinh tế có xu hướng trải qua nhiều sự kiện tiêu cực trong cuộc sống hơn là những người có điều kiện kinh tế được cải thiên, và có lẽ nguồn tài chính và xã hội dùng để giải quyết những khó khăn của họ cũng ít hơn (House và cs. 1991). Nhiều cá nhân thuộc các dân tộc ít người gặp phải tình trạng kinh tế bất lợi. Thêm nữa, họ phải đấu tranh với định kiến và sự hoà nhập với dân tộc chiếm số đông, điều này có thể gây nên stress (Clarke 2000). Những stress cuộc sống mạnh, như ly hôn hay ly thân, có thể gây ra các đợt trầm cảm. Ngược lại, một hệ thống nâng đỡ xã hội tốt có thể bảo vê cá nhân khỏi căn bênh này.

Có rất nhiều lời giải đáp khác nhau cho câu hỏi tại sao phụ nữ lại thường bị trầm cảm nhiều hơn nam giới. Thoạt đầu thì điều này bị bỏ qua vì người ta cho rằng đó chỉ là biểu hiện của định kiến, giờ đây đã có chứng cứ thuyết phục hơn, chứng minh rằng, thật sự có sự khác biệt về giới trong tỉ lê thường thấy của trầm cảm (Weich và cs. 1998). Ở khía cạnh xã hội, người ta giải thích rằng phụ nữ ngày nay phải gánh vác nhiều trách nhiêm hơn nhưng lại có chất lượng cuộc sống thấp hơn nam giới. Phụ nữ có xu hướng làm những việc có vị thế thấp; công việc ở công sở và trong gia đình khiến họ bị quá tải (Bird và Rieker, 1999). Điều đó có nghĩa là, khác với nam giới, khi phụ nữ làm xong việc ở cơ quan, vai trò nội trợ đang chờ đợi họ ở nhà, và họ phải tiếp tục làm việc. Phụ nữ cũng dễ phải chịu những áp lực về mặt văn hoá hơn so với đàn ông, bao gồm cả việc phải tuân theo các tư tưởng phương Tây về sự quyến rũ, điều này càng làm tăng thêm khả năng bị stress của họ. Lời giải thích từ khía cạnh tâm lí học, đó là, so với đàn ông, phụ nữ dễ bị quy lỗi lầm cho bản tính cá nhân của họ hơn, do đó, họ càng dễ tự buộc tội và đánh giá thấp bản thân. Thêm vào đó, Holen-Hoeksema (1990) đã lí luận rằng khi đàn ông trải qua những hoàn cảnh có thể dẫn đến trầm cảm, khả năng quên đi những ý nghĩ tiêu cực của họ tốt hơn. Trong khi đó, phụ nữ lại hay để tâm đến hậu quả và nguyên nhân; suy nghĩ này thúc đẩy sự xuất hiện của những ý nghĩ bi quan vốn đã tiềm tàng trong đầu óc họ.

GIẢI THÍCH THEO TRƯỜNG PHÁI TÂM LÍ ĐỘNG THÁI

Freud cho rằng trầm cảm là một quá trình tương tự như đau buồn. Khi quá đau buồn, cá nhân có thể thoái lui về giai đoạn môi miệng của sự phát triển, như là một cơ chế phòng vệ chống lại những nỗi buồn quá lớn. Điều này dẫn cá nhân đến chỗ phụ thuộc hoàn toàn vào người mà họ yêu quý; hậu quả là, họ đồng nhất mình với những người đó và qua đó, một cách tượng trưng, họ giành lại được mối quan hệ đã mất. Tiếp theo, qua một quá trình gọi là tiếp nhận (introjection), cá nhân hướng những cảm nhận về người họ yêu quý đến chính bản thân. Những cảm xúc này có thể bao gồm cả sự giận dữ, kết quả của các xung đột không giải quyết được. Phản ứng như thế, nhìn chung, chỉ diễn ra trong thời gian ngắn, nhưng có thể trở thành bệnh lí nếu cá nhân tiếp tục trong một thời gian dài, dẫn đến tự căm ghét bản thân và trầm cảm.

Freud cho rằng trầm cảm “bình thường” là kết quả của những mất mát có tính tượng trưng hay tưởng tượng. Theo cách nào đó, sự việc nghiêm trọng khi nó lấy mất của cá nhân tình yêu hoặc sự đánh giá của những người quan trọng, và lẽ ra phải hướng cảm xúc tiêu cực về người từ chối mình thì cá nhân lại hướng những cảm xúc đó về mình và tiếp nhận chúng. Những người dễ bị trầm cảm nhất, là những người không thể phát triển tiếp, dù đã qua giai đoạn môi miệng (xem chương 2), bởi vì họ không thể thoả mãn quá nhiều, mà cũng không thể thoả mãn quá ít được. Những người như thế, trong suốt cuộc đời mình, sẽ còn phụ thuộc vào tình yêu thương và sự chấp nhận của người khác, họ còn rất nhạy cảm với những sự kiện gây ra lo lắng hoặc những trải nghiệm mất mát.

LÍ GIẢI THEO TRƯỜNG PHÁI HÀNH VI

Các lí thuyết hành vi về trầm cảm tập trung chủ yếu vào các quá trình điều kiện hoá quan sát được. Ví dụ như Lewinsohn và cs. (1979), đã chỉ ra rằng trầm cảm là kết quả của tỉ lệ thấp các củng cố xã hội tích cực. Điều này dẫn đến khí sắc chán nản và thu hẹp những hành vi mang xu hướng được xã hội tán thưởng. Cá nhân tự tách mình ra khỏi các liên hệ xã hội, một hành động mà trên thực tế, có thể làm tăng tạm thời liên hệ xã hội bởi họ có thể có được sự cảm tình chú ý nhờ hành vi của mình. Điều này có thể tạo ra củng cố khác, được biết đến như là lợi ích thứ cấp, mà trong đó cá nhân được tán thưởng nhờ những hành vi có tính trầm cảm của mình. Tuy nhiên, giai đoạn này lại thường đi cùng với sự thu hẹp về chú ý (tần suất tán thưởng có giá trị từ phía môi trường giảm đi) và khí sắc.

SỰ TUYỆT VỌNG TẬP NHIỄM

Như đã lưu ý trong chương I, đã có một sự thay đổi đáng kể giữa trường phái hành vi và trường phái nhận thức trong việc giải thích các rối loạn cảm xúc. Có thể minh hoạ điều này bằng những thay đổi theo thời gian của Lí thuyết về sự tuyệt vọng tập nhiễm (Seligman, 1975). Thuyết của Seligman nói rằng trầm cảm bắt nguồn từ việc người ta được học rằng môi trường sinh lí và xã hội nằm ngoài khả năng kiểm soát của cá nhân. Thuật ngữ “learned helplessness” bắt nguồn từ những thực nghiệm trên động vật. Trong những thực nghiệm này, các con vật được đặt ở trong một khu vực mà chúng có thể chạy trốn, chẳng hạn như bằng cách nhảy qua một cái hàng rào thấp. Sau khi trải qua một lần sốc điên nhẹ, các con thú nhanh chóng học được cách nhảy qua hàng rào để tránh bị sốc. Tuy nhiên, khi người ta ngăn chúng làm điều đó bằng cách nhốt chúng trong một cái cũi, cuối cùng thì chúng không cố tránh sốc điên nữa, ngay cả khi cơ hội trốn thoát luôn rộng mở đối với chúng. Chúng đã học được rằng, chúng không thể tránh được sốc điên, và thể hiện nỗi tuyêt vọng của mình bằng sự trì trê, không cố gắng thay đổi hoàn cảnh. Nhiều nghiên cứu đã sử dụng những quy trình khác để tìm ra sự tuyêt vọng do học tập/tập nhiễm ở cả người và động vật. Những người trải qua các thực nghiệm này đều biểu hiện những “triệu chứng” tương tự như các cá nhân bị trầm cảm bênh lí, bao gồm việc thiếu động cơ hoạt động, bi quan và quá trình tiếp thu bị phá vỡ.

Mô hình hành vi về trầm cảm này đã được Abramson và cs. xem xét lại vào cuối những năm 1970 (Abramson và cs. 1978), phần nào để đáp lời cho mô hình phát triển của Tâm lí học Nhận thức. Bản chỉnh sửa này đưa ra ý kiến rằng trầm cảm là kết quả của sự quy gán gồm 3 yếu tố đối với những sự kiện tiêu cực: sự quy kết cho bản thân (“Đó là lỗi của tôi”), sự khái quát hoá (“Bất cứ việc gì tôi làm cũng không có kết quả”) và sự cố định (“Điều đó luôn xảy ra với tôi”). Những suy nghĩ này có xu hướng dẫn cá nhân đến trầm cảm. Còn những suy nghĩ ngược lại có thể giúp tránh được căn bênh này. Gần đây hơn, Abela và Seligman (2000) tuyên bố rằng những quy gán này chỉ dẫn đến trầm cảm nếu như chúng gây ra cảm giác tuyêt vọng: nghĩa là, cá nhân tin rằng mình không còn cách nào để thay đổi tình trạng của mình và họ cho rằng sẽ không đạt được những kết quả mong muốn.

LÍ GIẢI CỦA TÂM LÍ HỌC NHẬN THỨC

Kết hợp với những khác biệt của mô hình lí thuyết về sự tuyêt vọng tập nhiễm, những người theo trường phái nhận thức đã thay đổi giải thích về trầm cảm của trường phái hành vi, tiêu biểu nhất trong số đó là Beck (1997). Ông đưa ra ý kiến rằng trầm cảm bắt nguồn từ nhận thức sai lệch trước những sự kiện ảnh hưởng đến chúng ta. Trong trầm cảm, Beck gọi đáp ứng tức thời với những sự kiện này là ý nghĩ tiêu cực tự động. Những ý nghĩ này có vẻ tức thời, hợp lý và trên thực tế thường được chấp nhận. Tuy nhiên, một cách có hệ thống, chúng lại giải thích sai các sự kiện và vì thế dẫn đến trầm cảm. Đặc trưng cho kiểu suy nghĩ này là sự khái quát hoá thái quá, sự trừu tượng hoá có chọn lọc và những suy nghĩ không dứt khoát (xem thêm bảng 8.1). Những điều này ảnh hưởng đến cái mà Beck gọi là bộ ba nhận thức: niềm tin về bản thân chúng ta, sự kiện hoặc cá nhân khác có ảnh hưởng đến chúng ta và tương lai của chúng ta.

Theo Beck, những suy nghĩ có ý thức của chúng ta bị méo mó bởi các sơ đồ trầm cảm tiềm ẩn. Đó là những niềm tin vô thức về bản thân và thế giới, chúng tác động đến suy nghĩ ý thức và được hình thành trong suốt tuổi thơ mỗi người. Các sự kiện tiêu cực trong tuổi thơ, chẳng hạn như việc bị bố mẹ từ chối, sẽ hình thành nên một sơ đồ nhận thức về bản thân và thế giới xung quanh. Hầu như trong toàn bộ khoảng thời gian này, những niềm tin này không đặc biệt rõ ràng, hoặc trường hợp ngược lại, nếu chúng rõ rệt thì cá nhân bị trầm cảm mạn tính. Tuy nhiên, đến tuổi trưởng thành, khi chúng ta đối mặt với những tình huống gây stress, đặc biệt là những tình huống gợi lại những kỷ niêm không vui trong quá khứ (ly dị, chia ly, bị bố mẹ từ chối.), thì những sơ đồ tiêu cực tiềm ẩn sẽ được hoạt hoá, tác động đến nhận thức bề mặt của chúng ta và dẫn đến trầm cảm (xem chương 2 để hiểu thêm về vấn đề này).

Kiểu suy nghĩ “tất cả hoặc là không ai cả”: “Nếu tôi không thành công trong công việc này, tôi là một kẻ hoàn toàn thất bại. Hoặc là tôi trở thành người thầy giáo giỏi nhất, nếu không tôi chẳng là cái gì hết…”

Xây dựng kết luận chung tiêu cực về bản chất của một sự kiện ngẫu nhiên đơn lẻ: “Chính thế đấy – Tôi luôn thất bại ở điểm này. Tôi không thể làm được việc đó.”

Giải thích các sự kiện như là tội lỗi hoặc sự chống đối của cá nhân: “Tại sao họ luôn nhắm vào TÔI.? Mọi chuyện luôn có vẻ như thế, ngay cả khi tôi chẳng có tội gì.”

Tự đưa ra một kết luận trong khi không có chứng cứ đầy đủ cho nó: “Họ không thích tôi. Tôi có thể nói điều đó ngay từ lúc mà chúng tôi mới gặp nhau.”

Tập trung vào một chi tiết không nổi trội, tách nó ra khỏi bối cảnh: “Tôi nghĩ rằng bài diễn thuyết của tôi rất hay. Nhưng anh sinh viên đó lại bỏ đi từ rất sớm, có thể anh ta không thích nó. Có lẽ những người khác cũng thế nhưng họ đã không thể hiện điều đó ra mà thôi.”

Có những chứng cứ rõ ràng rằng, khi cá nhân có khí sắc không tốt thì những kiểu sơ đồ nhận thức tiêu cực dễ xuất hiện hơn. Ngược lại, cũng có những sơ đồ khác tồn tại rõ rệt trong suốt cuộc đời (xem chương 11). Meichenbaum (1985) đã đặt câu hỏi: loại nào, trong hai loại sơ đồ nói trên, chắc chắn hình thành vào một giai đoạn khủng hoảng của tuổi thơ? Ông còn cho rằng, so với những sơ đồ được hình thành do khủng hoảng từ tuổi thơ, những sơ đồ khác sẽ dễ thay đổi hơn, chúng có thể biến đổi qua những sự việc xảy ra trong suốt cuộc đời. Quyết định xem ai giải thích đúng, hiển nhiên là rất khó khăn. Thực hành lâm sàng đã chứng minh rằng một số sơ đồ tiêu cực bắt đầu được hình thành ở tuổi ấu thơ, tồn tại trong một khoảng thời gian dài và khó thay đổi. Tuy nhiên, điều này lại không chỉ ra được một cách cụ thể giai đoạn khủng hoảng ở tuổi thơ, khi những sơ đồ như thế này bắt đầu được thiết lập. Có một lời giải thích khác như sau: những niềm tin từ thời thơ ấu được duy trì bởi liên tục các giải thích sai lệch về sự kiện trong cuộc sống, có lẽ bởi vì không có điều gì xảy ra khiến cá nhân hoài nghi những giả định ban đầu của chính họ. Thực tế, hành vi của một cá nhân có thể củng cố giả định đó. Một cô gái không tin rằng bố mẹ mình yêu mình, có thể chống lại họ, khiến họ đối xử với mình nghiệm khắc và khắt khe hơn. Lẽ ra, tình huống phải trở nên sáng suốt hơn thì đằng này, nó lại củng cố niềm tin ban đầu của cô gái. Theo thời gian, niềm tin này cùng với những hành vi liên quan đến nó có thể ảnh hưởng đến các mối quan hệ khác, gây ra những vấn đề kéo dài trong nhiều năm. Ở đây, sơ đồ bắt đầu hình thành ở tuổi thơ đã được duy trì cho đến khi trưởng thành, không phải vì một giai đoạn khủng hoàng nào, mà là vì hành vi của cô gái – khi đã trưởng thành – tiếp tục tạo ra đáp ứng mới, những đáp ứng này lại củng cố niềm tin từ thời thơ ấu của cô ta.

Có một sự tương tác mạnh mẽ giữa khí sắc và nhận thức: nhận thức tiêu cực làm giảm khí sắc và khí sắc trầm làm cho nhận thức tiêu cực trở nên nổi trội hơn. Người ta có thể gây ra những ý nghĩ chán nản ở chủ thể không bị trầm cảm bằng cách tiến hành kỹ thuật kích thích cảm xúc; trong đó, mọi người đọc thành tiếng một chuỗi các tính từ mô tả những trạng thái tâm lí tiêu cực/âm tính. Người bị trầm cảm nhớ lại nhiều kỷ niêm tiêu cực hơn những người bình thường (Lloyd & Lishman, 1975) (xem thêm chương 2). Tuy nhiên, vẫn tồn tại một tranh cãi rằng, liệu những nhận thức sai lệch góp phần vào sự khởi đầu những đợt trầm cảm bênh lí rõ rêt, hay là chúng diễn ra sau khi trầm cảm khởi phát. Giờ đây, có vẻ như câu trả lời là cả hai giả thuyết đều đúng. Lewinsohn (1988) đã thấy rằng suy nghĩ tiêu cực, bản thân không thoả mãn và tỉ lê stress cao trong cuộc sống dẫn đến một đợt trầm cảm: sự nghèo nàn các mối quan hệ xã hội và thu hẹp các hỗ trợ tích cực luôn luôn đi cùng với nó. Tương tự, Rush và cs. (1986) đã thấy rằng những phụ nữ tiếp tục giữ nhận thức tiêu cực khi đã đi đến giai đoạn cuối của trị liệu trầm cảm, nguy cơ tái phát trầm cảm cao hơn những người có suy nghĩ tích cực.

CHỦ NGHĨA HIỆN THỰC TRẦM CẢM

Lời bình luận cuối cùng về mô hình nhận thức của trầm cảm gợi ý rằng, thực tế, cá nhân bị trầm cảm mới là bình thường, còn những người khác thì lại không bình thường. Có giả thuyết (Haaga và Beck, 1995) cho rằng người trầm cảm thực sự có thể là người đánh giá thế giới chính xác hơn, so với những người không bị trầm cảm. Rất nhiều thực nghiệm ủng hộ thuyết này. Ví dụ, cá nhân trầm cảm sáng suốt hơn trong việc đánh giá xem người khác phán xét về mình tốt, xấu như thế nào cũng như trong việc tự đánh giá xem mình kiểm soát được đến đâu khi ở vào tình huống thực nghiệm (Alloy và Abramson, 1979). Thật sự, những người đã từng trải qua trị liệu trầm cảm có thể có được một lợi ích, đó là nhận thức của họ trở nên ít thực tế đi, mặc dù tích cực hơn.

Trị liệu trầm cảm chủ yếu

CAN THIỆP SINH HỌC

Thuốc chống trầm cảm

Hiên nay, có 3 loại thuốc chống trầm cảm được sử dụng phổ biến: MAOIs, thuốc chống trầm cảm 3 vòng và SSRIs. Từ trước đến nay, MAOIs tỏ ra có hiệu quả hợp lí, gây ra những thay đổi rõ rêt trong khoảng 50% người sử dụng nó. Tuy nhiên, những nguy hiểm liên quan đến cách sử dụng loại thuốc này (xem chương 3) khiến cho chúng ít được dùng đến trong khi các loại thuốc khác đều sẵn có. hiện giờ 2 loại chính thường được sử dụng là thuốc chống trầm cảm 3 vòng và SSRIs. Hai loại này có tác dụng gần như nhau, khoảng 60-65% người sử dụng cho thấy sự cải thiên đáng kể về khí sắc (Hirschfeld, 1999). Điểm mạnh của SSRIs thể hiện trong thống kê về tác dụng phụ của nó. Rocca và các đồng nghiêp (1997) đã thông báo rằng 56% người sử dụng phàn nàn về hiện tượng khô miêng trong quá trình dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng, so với tỉ lê 8% đối với SSRIs. Báo cáo về tỉ lê người bị táo bón lần lượt là 39% đối với thuốc chống trầm cảm 3 vòng và 8% đối với SSRIs. Anderson (1998) thông báo rằng 14% người sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng ngưng sử dụng do những tác dụng phụ có hại, tỉ lê này ở người sử dụng SSRIs là 9%. Dù là bất cứ loại thuốc nào, việc quan trọng là phải duy trì chế độ dùng thuốc trong một vài tháng, sau khi thuốc đã có hiệu quả, bởi có tới gần 50% người sử dụng tái phát trong vòng 1 năm nếu quá trình sử dụng thuốc của họ bị ngưng đột ngột (Montgomery và cs. 1993).

Cỏ St John

Người ta tìm ra một phương pháp điều trị từ dược lí truyền thống là chữa trị bằng chiết xuất của cây nọc sởi (hypericum), được biết đến rộng rãi dưới cái tên “cỏ St John”. Phương thức tác động của nó ít được biết đến, song dường như nó rất có tác dụng đối với người dùng. Chẳng hạn, Linde và Mulrow (2002) đã tiến hành một siêu phân tích, trong đó xác định 14 thử nghiệm so sánh chế phẩm cây nọc sởi với placebo hoặc thuốc chống trầm cảm. Tỉ lê người có tiến triển sau khi sử dụng chế phẩm của cây nọc sởi và placebo lần lượt là 56% và 25%. Hầu như không có sự khác biệt giữa chế phẩm của cây nọc sởi và thuốc chống trầm cảm, 50% người sử dụng chế phẩm của cây nọc sởi có tiến triển tốt, so với 52% người được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Trong số những người điều trị kết hợp cả cây nọc sởi và thuốc chống trầm cảm, 68% có biểu hiện tiến triển rõ rêt về mặt lâm sàng. Cỏ St John có vẻ được nhiều người chấp nhận hơn là dược phẩm, với tỉ lê ngưng sử dụng giữa chừng do tác dụng phụ trung bình là 2%, so với 7% người sử dụng thuốc chống trầm cảm chuẩn.

Cỏ St John tất nhiên cũng có một số tác dụng phụ, bao gồm sự khó chịu về dạ dày – ruột, cảm giác mêt mỏi, khô miêng, hoa mắt – choáng váng, da nổi mụn và nhạy cảm với ánh sáng mặt trời. Một điều đáng quan tâm nữa là nó cản trở tác dụng của Indinavir – loại thuốc ức chế bênh trong điều trị AIDS; Cyclosporin – loại thuốc chống thải ghép được dùng trong ghép tạng; và Warfarin – thuốc chống đông máu. Do đó, không phải trường hợp nào cũng có thể dùng được cỏ St John.

LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN

Trước đây, người ta đã tiến hành đánh giá tác dụng của liệu pháp sốc điện (ECT) để so sánh hiệu quả của nó với hiệu quả của liệu pháp hoá dược trong phần lớn người bị trầm cảm. Gần đây hơn, thành công của thuốc chống trầm cảm trong điều trị bệnh này cũng như việc cân nhắc xem có thể chấp nhận ECT như liệu pháp hàng đầu hay không, đã khiến người ta sử dụng nó nhiều hơn; nó là sự lựa chọn thứ 2 đối với những người không đáp ứng liệu pháp hoá dược và có lẽ cả các liệu pháp tâm lí – những ca này được gọi là các ca kháng trị liệu. Ở điểm này, ECT tỏ ra có một số lợi thế và ít phản ứng với các liệu pháp khác, bất cứ điều gì đạt được ở điểm này cũng có thể được coi như một thành công (McCall 2001).

Có lẽ vấn đề gây tranh cãi nhiều hơn là câu hỏi liệu có nên tiếp tục sử dụng ECT trong một khoảng thời gian rộng để duy trì những cải thiện khí sắc ban đầu, hay chỉ cần liệu pháp hoá dược là đủ rồi. Gagné và cs. (2000) đã tìm cách giải quyết vấn đề này. Nghiên cứu được tiến hành trong khoảng 3 năm trên một nhóm người ban đầu được điều trị bằng ECT và sau đó chia thành 2 nhóm – một nhóm chỉ sử dụng thuốc chống trầm cảm, nhóm còn lại được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm kết hợp với với ECT. ECT ban đầu được chỉ định 1 lần/ tuần, và rồi từ từ giảm còn 1 lần/tháng. Những kết quả tỏ ra ủng hộ sử dụng ECT: 7% những người ở nhóm 2 bị tái phát trong khoảng thời gian này, so với 48% những người thuộc nhóm 1. Tuy nhiên, người ta cũng lưu ý rằng nhóm 2 có nhiều thời gian trị liệu cùng bác sĩ hơn nhóm 1, do họ thường xuyên phải thăm khám lâm sàng. Hơn nữa, những người không chú tâm vào việc điều trị bằng ECT thường được theo dõi nhiều sau khi chữa trị xong và được khuyến khích chú ý hơn; nếu như cá nhân bắt đầu rơi lại vào trạng thái trầm cảm thì điều này vô tình trở thành một biện pháp chữa trị tức thời – một điều thiệt thòi cho những người chỉ được chữa trị bằng thuốc chống trầm cảm. Cả hai lẽ ra đã góp phần vào một kết quả khả quan hơn trong nhóm này.

CAN THIỆP TÂM LÍ

Liệu pháp nhận thức

Điều trị trầm cảm bằng liệu pháp nhận thức được phát triển đầu tiên bởi Beck (1977). Dù có cái tên riêng cho mình, trị liệu trầm cảm của liệu pháp nhận thức vẫn có nguồn gốc lịch sử của nó từ trong trường phái hành vi và vẫn duy trì yếu tố hành vi mạnh mẽ. Một cách điển hình, liệu pháp này liên quan đến nhiều chiến lược, bao gồm:

• Giai đoạn giáo dục, trong đó cá nhân học các mối quan hệ giữa nhận thức, cảm xúc và hành vi
• Kích hoạt hành vi và lên kế hoạch các sự kiện thoả mãn để làm tăng các hoạt động sinh lí và sự tham gia vào các hoạt động xã hội cũng như những hoạt động được tán thành khác
• Tập luyện nhận thức trong đó cá nhân hình thành và thực hành những chiến lược nhận thức và hành vi để giúp họ đương đầu với những bài kiểm tra các giả thuyết hành vi hoặc các tình huống khó khăn khác
• Kiểm tra các giả thuyết về hành vi, trong đó cá nhân chủ định kiểm tra tính hiệu lực của những giả định tiêu cực của họ, với niềm hy vọng là nó sai.

Mặc dù đã nhấn mạnh đến nguyên nhân nhận thức của trầm cảm, trị liệu trước hết có thể bao gồm một kĩ thuật của trường phái hành vi – tăng hoạt động thể chất. Đối với những người bị trầm cảm nặng, đây có thể đơn giản chỉ bao gồm việc sắp xếp thời gian ra khỏi giường, đi mua sắm và nhiều việc khác nữa. Đối với những người trầm cảm nhẹ hơn, có thể tham gia vào các hoạt động xã hội hoặc hoạt động làm họ sảng khoái, dễ chịu. Các yếu tố nhận thức thường được đề cập đến chỉ sau khi thân chủ đã trải quả một vài tiến bộ về mặt năng lượng hoặc khí sắc. Trong thời gian này, họ được dạy để xác định những ý nghĩ tội lỗi, dẫn đến giảm khí sắc và dạy cách sử dụng những thách thức về nhận thức để giải quyết nó. Ngoài ra, thân chủ thường được cho bài tập về nhà để làm giữa những buổi trị liệu, thường bao gồm một dạng nào đó của kiểm tra giải thuyết hành vi hoặc thực hành ứng dụng kỹ năng đương đầu. Kiểm tra giả thuyết liên quan đến những việc thách thức hành vi hoặc những nhận thức tiêu cực trực tiếp. Ví dụ như đối với những người không chắc chắn rằng mình có thể đương đầu với một tình huống đặc biệt, có thể động viên họ thâm nhập vào tình huống và cố gắng giải quyết nó. Những bài tập như vậy cần được cân nhắc một cách cẩn trọng. Ít nhất thì nhà trị liệu nên chắc chắn rằng thân chủ có khả năng giải quyết tình huống, bởi sự thất bại có thể củng cố những niềm tin tiêu cực của họ – chính điều mà bài tập cần bác bỏ. Do nguy cơ tái phát trong năm tiếp theo sau khi ngừng trị liệu khá rõ rêt nên một hoặc hai buổi trị liệu củng cố trong giai đoạn này có thể là một phương pháp hữu ích để ngăn chặn tái phát.

Cho đến giữa những năm 1980, người ta đều nhất trí rằng ít nhất thì liệu pháp nhận thức cũng có hiệu quả tương đương thuốc chống trầm cảm trong điều trị trầm cảm vừa và trầm cảm nặng. Sự thống nhất này đã bị phá vỡ khi người ta công bố kết quả của thử nghiệm điều trị có hiệu lực nhất. Chương trình hợp tác về trầm cảm (Elkin và cs. 1989) của Viên Sức khoẻ Tâm thần Quốc gia (NIMH) là một thử nghiệm đặc biệt quan trọng bởi nó là nghiên cứu đầu tiên so sánh hai hướng trị liệu tâm lí – liệu pháp nhận thức và liệu pháp liên nhân cách (dựa trên nguyên tắc của chủ nghĩa nhân văn) – với liệu pháp hoá dược (imipramine) và can thiệp bằng placebo.

Đến cuối giai đoạn trị liệu 16 tuần, mọi sự can thiệp tỏ ra có hiệu quả ngang nhau. Những khác biệt duy nhất có ý nghĩa về mặt thống kê giữa các nhóm chỉ ra rằng can thiệp hoá dược có hiệu quả rõ rêt hơn là can thiệp bằng placebo. Trong số những người được trị liệu bằng liệu pháp tâm lí liên nhân cách, 55% có tiến bộ rõ rêt về mặt lâm sàng, so với 57% những người dùng thuốc chống trầm cảm, 51% những người áp dụng liệu pháp nhận thức và 29% nhóm dùng placebo. Đối với những người bị trầm cảm nặng, liệu pháp nhận thức tỏ rõ là ít hiệu quả so với liệu pháp hoá dược.

Phát hiện thứ cấp này gây ra rất nhiều tranh cãi, đặc biệt là bởi kết quả của nó khiến cho cả Hiêp hội Tâm thần học Hoa Kỳ (APA) lẫn Cơ quan Nghiên cứu và Chính sách Chăm sóc Sức khoẻ Hoa Kỳ (US Agency of Health Care Policy and Research) khuyến cáo chống lại việc áp dụng liệu pháp nhận thức đối với những ca trầm cảm nghiêm trọng. Tuy nhiên, từ nhiều góc độ, người ta đã hoài nghi những kết quả này. Các bác sĩ tâm thần khó xử khi biết rằng hiệu quả của placebo lớn hơn nhiều so với những kết quả trước đó. Các nhà tâm lí học ngạc nhiên khi biết rằng can thiệp nhận thức lại tỏ ra ít hiệu quả hơn so với những nghiên cứu đã từng tiến hành. Đến mức độ Jacobson và Hollon (1996) đã đưa ra giả thuyết là có thể nghiên cứu của NIMH được tiến hành bởi những nhà trị liệu thiếu kỹ năng ở một vài mặt nào đó. Những dữ kiện tiếp theo cũng chống lại phát hiện ngắn hạn này. Đơn cử một ví dụ, DeRubeis và cs. (1999) đã so sánh kết quả ngắn hạn về thuốc chống trầm cảm và liệu pháp hành vi-nhận thức trên những người bị trầm cảm nặng, chia thành các nhóm nhỏ trong 4 thử nghiệm ngẫu nhiên chính. Ngược lại với nghiên cứu của NIMH, cả liệu pháp nhận thức và liệu pháp hoá dược đều có tác dụng tốt như nhau trong điều trị ngắn hạn đối với những bênh nhân trầm cảm nặng.

Kết quả nghiên cứu dài hạn của NIMH tỏ ra ủng hộ can thiệp tâm lí hơn (Shea và cs. 1992). Trong một năm tiếp theo, những người từng được trị liệu bằng liệu pháp nhận thức có tình trạng rất tốt, với tỉ lê cụ thể là 30% đối với những người tham gia vào nhóm trị liệu hành vi – nhận thức, 26% cho nhóm trị liệu liên nhân cách, 19% trong nhóm điều trị bằng imipramine và 20% ở nhóm sử dụng placebo. Cho đến thời điểm đó, 14% trong số các cá nhân được trị liệu thành công ở nhóm liệu pháp hành vi-nhận thức bị tái phát, so với 50% ở nhóm sử dụng thuốc chống trầm cảm. Ở đây, có lẽ liệu pháp nhận thức đã tỏ ra có lợi thế hơn là liệu pháp hoá dược. Tỉ lê tái phát do ngừng sử dụng thuốc thường cao hơn là tỉ lê tái phát do liệu pháp nhận thức, ngay cả khi điều trị ban đầu tỏ ra thành công. Thậm chí khi dược phẩm được chỉ định trong một năm để tối đa hoá hiệu quả của nó, người ta cũng tìm ra kết quả tương tự – dù là có một sự khác biệt không đáng kể đối với những điều kiện nghiên cứu khác nhau (Evans và cs. 1992).

Tài liệu: Tâm lý học dị thường và lâm sàng, biên dịch: PGS. TS. Nguyễn Sinh Phúc